1- مشخصات متقاضی/ متقاضیان:

الف) مالک اظهارنامه:

1-شخص حقیقی:

اسم:

شماره ملی:

تابعیت:

شغل :

نوع فعالیت :

نشانی :

کدپستی:

کشورمحل اقامت :

شماره تلفن:

تلفن همراه:

شماره دورنگار:

نشانی الکترونیک (ایمیل):

2- شخص حقوقی:

نام:  

نوع شخص حقوقی :

رشته فعالیت:

محل ثبت:

شماره ثبت:

تابعیت:

اقامتگاه:

مرکزاصلی :

نشانی:

کدپستی:

تلفن :

دورنگار:

نشانی الکترونیکی (ایمیل):

سایراطلاعات:

ب) نماینده قانونی (درصورت وجود وکیل یا هرنماینده قانونی دیگر مشخصات ذیل تکمیل گردد):

اسم :

شماره ملی:

تلفن:

تلفن همراه:

دورنگار:

نشانی الکترونیکی (ایمیل):

نشانی:

کد پستی:

2- مشخصات دریافت کننده ابلاغ ها درایران(درصورتیکه متقاضی مقیم ایران نباشد)

اسم:

شماره ملی:

نشانی :

کدپستی:

تلفن :

تلفن همراه:

نشانی الکترونیک:

3- مشخصات مخترع:

اسم:

شماره ملی:

شغل:

نوع فعالیت:

نشانی:

کدپستی:

4- مشخصات اختراع:

1-4- عنوان اختراع:

2-4- طبقه بندی بین المللی اختراع:

3-4- تعدادکل صفحات توصیف oادعاها oخلاصه توصیف و نقشه ها o

5- استثنائات قابل قبول در افشاء اختراع:

افشاء طرح در نمایشگاه رسمی داخلی یا بین المللی:o

سوء استفاده شخص ثالث از حق متقاضی یا مالک قبلی: o

6- ادعای حق تقدم (درصورت وجود) :

شماره اظهارنامه :

تاریخ ثبت اظهارنامه:

نام کشوریا منطقه تقدیم اظهارنامه:

طبقه بندی بین المللی اختراع:

* درصورتی که اظهارنامه مقدم، یک اظهارنامه بین المللی یا منطقه ای باشد تعیین اداره ای که درآن و  کشورهایی که برای آنها اظهارنامه تسلیم شده است.

7- اظهارنامه تقسیمی یا تکمیلی

شماره اظهارنامه اصلی:

تاریخ اظهارنامه اصلی:

8- این اظهارنامه مشتمل بر ضمائم و مدراک ذیل می باشد:

1-8- مدارک مربوط به خوداختراع با امضاء متقاضی:

توصیف

صفحه

ادعا(ادعاها)

صفحه

خلاصه

صفحه

نقشه یا نقشه ها (درصورت وجود)

صفحه

جمع صفحات ضمائم:

2-8- مدارک مربوط به مندرجات اظهارنامه:

1- مدارک مثبت هویت متقضاضی: o

2- مدارک نمایندگی قانونی: o

3- مدارک مشخص کننده سمت متقاضی:o

4- مدارک مربوط به افشاء اختراع:o

5- اسناد حق تقدم، که به تائید اداره مبداء رسیده است:o

6- درخواست عدم ذکر اسم مخترع:o

7- رسید پرداخت هزینه ثبت اظهارنامه:oشماره فیش

8- سایراسناد و مدارک:o

شماره اظهارنامه:

تاریخ اظهارنامه:

مهر و امضاء اداره ثبت اختراعات