1- مشخصات متقاضی/ متقاضیان:

الف) مالک اظهارنامه:

1-1- شخص حقیقی:

نام:

کد ملی:

تابعیت:

سمت:

نشانی :

کدپستی:

شماره تلفن :

تلفن همراه:

شماره دورنگار:

نشانی الکترونیکی (ایمیل):

2-1- شخص حقوقی:

نام:

نوع شخص حقوقی :

محل ثبت:

شماره ثبت:

تابعیت:

مرکز اصلی:

سمت:

نشانی:

کدپستی

تلفن:

دورنگار:

نشانی الکترونیکی (ایمیل):

2- نماینده قانونی (درصورت داشتن وکیل یا هرنماینده قانونی دیگر مشخصات ذیل تکمیل گردد):

نام :

کد ملی:

تلفن:

تلفن همراه:

دورنگار:

نشانی الکترونیکی (ایمیل):

نشانی :

کدپستی:

3- مشخصات دریافت کننده ابلاغ ها و اخطارها در تهران:

نام:

کد ملی:

نشانی :

کدپستی:

تلفن :

تلفن همراه:

نشانی الکترونیکی(ایمیل):

محل الصاق نمونه نشانه جغرافیایی

4- توصیف نشانه جغرافیایی:

5- درج آوا نویسی و ترجمه آن:(درصورتیکه نشانه جغرافیایی مشتمل بر کلمات غیر فارسی باشد).

6- کشور مبدأ که نشانه جغرافیایی به آن مربوط است و محل تولید محصول: 

7- کالایی که نشانه جغرافیایی به آن مربوط است:

ضمائم اظهارنامه:

1- مدارک مثبت هویت متقاضی یا نماینده قانونی وی o

2- نسخه اصلی یا رونوشت مصدق وکالت نامه، در صورتیکه تقاضا توسط وکیل به علم آید.o

3- ده عدد نمونه نشانه جغرافیایی به طریقی که استعمال می شود حداکثر در ابعاد 10×10 سانتیمترo

4- مشخصات محصول (وفق بند د ماده 5 آئین نامه اجرایی موضوع ماده 16 قانون حمایت از نشانه های جغرافیایی)o

5- تأئیدیه مقام صلاحیتدار اتحادیه های مربوط و یا سازمانهای مرتبط دایر بر تصدیق مبدأ تولید و انتساب کیفیت، شهرت  و سایر خصوصیات  خصوصیات مورد ادعا به آن مبدأ جغرافیایی بوسیله متقاضی.o

6- گواهی مصدق ثبت نشانه جغرافیایی به انضمام ترجمه رسمی آن، در صورتیکه کشور مبدأ نشانه جغرافیایی ایران نباشد.o

7- رسید پرداخت هزینه قانونیo

شماره اظهارنامه:             

تاریخ اظهارنامه:

مهر و امضاء اداره ثبت علائم تجاری